Tari Annamária: A transzplantáció pszichológiai vonatkozásai

A csontvelő-transzplantáció folyamata alatt a páciensek pszichés krízisállapotot élnek át, melynek stádiumai, mélysége és jellege a premorbid személyiségszerkezettől, a szociális-családi háttértől függ. Mielőtt részletesen taglalnánk ezeket, érdemes áttekinteni néhány általános jelenséget.

A diagnózis

A rákbetegek diagnózisukat meghallva sajátos pszichés állapotba kerülnek, olyan valószerűtlen szituáció ez számukra, melyben ugyan hallják, amit mondnak nekik, de egy sajátos perceptuális gátlás következtében nem értik meg a mondatokat, az emlékezés folyamata is torzul, nehézzé válik a hallottak felidézése. A köztudatban inkább a rákos megbetegedéseknek a daganatos típusai szerepelnek, a rákos sejtek által megtámadott szerv meghatározható, diagnosztikus közlése egyértelmű, és az a kórházi osztály, ahová vizsgálatokra küldik az illetőt, már eleve informatív. Nem ez a helyzet a vérképzőszervi daganatos megbetegedések esetében. Az a tény, hogy nem lokalizálható a daganat, erőteljes hatással van a pszichés folyamatokra is. A vér szimbolikus jelentése, hogy az életerő, az egészség jele, ebben a szituációban szinte pont az ellenkezőjére vált, bizonytalan, fenyegető szorongásokat indukál, mert a betegség, szinte testszerte van jelen. “A vérem mindenhol ott van, ha az beteg, akkor mindenem beteg valahogy” — mondta egy páciens, ami azt jelenti, hogy ha egy szervre lokalizálható a rossz, akkor a szorongás is oda fókuszálódik, de ebben az esetben generalizálódik a szorongás, az egész testet hálózza be ténylegesen és pszichésen egyaránt. Ebben a kritikus periódusban, a páciens pszichésen olyan állapotba kerül, melyet komoly erőfeszítéssel tud csak egyensúlyban tartani.

A krízis Caplan-féle definíciója szerint: külső események hatására kialakult lélektanilag kritikus állapot, amelyben a személy egyfelől kénytelen a veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezek fenyegető közelsége számára aktuálisan mindennél fontosabbá válik, másfelől az adott időben a veszélyeket sem elkerülni, sem pedig szokásos problémamegoldó eszközeivel, illetve energiájával megoldani nem képes.

A krízis hatásai: (1) a személyiségben készenléti állapot alakul ki, fenyegető helyzet — szorongás — eszközök mozgósítása. Ha a régi séma nem vezet eredményre, akkor (2) a szorongás tovább nő, a coping mechanizmusok felszakadoznak és azokat aktív erőfeszítések révén új eszközök váltják fel. (3) További eszközök bevetése, de a problémamegoldás sikertelensége önálló életre kel, súlyosbítja a kialakult helyzetet. (4) A személyiség alkalmazkodóképessége kimerül, a személyiség felbomlik, illetve destruktív magatartásminták jelennek meg, regresszió, dekompenzáció jöhet létre a személyiségen belül.

Mint látjuk, a krízishelyzet pszichológiai szempontból kimeríti az alkalmazkodóképességet, mobilizálja a coping mechanizmusokat (a stresszfeldolgozás módja, a kellemetlen vagy fenyegető helyzettel való megbirkózás képessége). Rendszerszemléletű megközelítésben: a korábban érvényes egyensúlyi helyzet drasztikus felborulásával időlegesen fellazul a rendszer struktúrája, mely új egyensúlyi helyzet kialakulásával, a rendszer újraszerveződésével oldódik meg.

A diagnózis elfogadása

Elizabeth Kübler-Ross írja le, hogy a halálos fenyegetettség, az életveszély közel kerülése olyan pszichés folyamatot indít be, melynek szakaszai: sokk és tagadás, elszigetelődés, harag, alkudozás, depresszió és elfogadás.

A betegség elfogadása valójában a diagnózis elfogadásával indul, és komoly erőfeszítésekre készteti a pácienseket. A sokk vagy krízisállapot után gyakori jelenség a tagadás, “Kizárt dolog, ez nem lehet igaz!” Előfordulhat, hogy a tagadás intellektuális formát ölt, a páciens úgy véli, hogy leleteit elcserélték, másik orvoshoz fordulnak “jobb” diagnózisért. Ez a jelenség különösen abban az esetben látható, ha a beteg nem érzékeli a betegségét, tünetei nincsenek, betegségtudata nincs, így számára a közlés valószerűtlennek hat. A tagadás valójában hárítás, erőteljes szorongásokat és félelmet fed el.

Az elszigetelődés, a látható viselkedésben is megnyilvánuló pszichés reakció, gyakori, hogy a beteg családtagjaitól, barátaitól, ismerőseitől is elzárkózva, magába fordul, szociálisan izolálódik, rá addig nem jellemző érzelmi reakciókat mutat. Ebben a helyzetben annak feldolgozása, hogy mások egészségesek, míg ő halálos beteg lett, gyakran irigységet, sértődöttséget termel, tulajdonképpen nárcisztikus sérülést él át a beteg. Nárcisztikus seb az önérzetet ért sérülés (Rycroft: A pszichoanalízis kritikai szótára). A pácienseknek önmagukról kialakított képe – mely tartalmazza az egészségük, testi épségük feletti kontrollt is – sérül, mert rákbetegség, mint fenyegetés, hordozza azt a jelentést, hogy ez a kép hamis volt, nem sikerült egészségét megőriznie. Ugyanebben a periódusban a hozzátartozók viselkedése, érzelmi reakciói is módosulhatnak. Az a lehetőség, hogy elveszthetik a beteget, kiválthat túlzott érzelmi reagálást, de visszavonulást is. A veszteségre való rákészülés pszichés folyamata gyakran korai leválást eredményez, mely a fájdalom és a gyász mértékének tudattalan csökkentését célozza. Optimális helyzetben a páciens és a hozzátartozók is képesek érzelmeik megfogalmazására, szeretetük kimutatására, egymás fontosságának valódi kommunikálására. Ez a valódi, hiteles közlés egymás felé olyan biztonságos érzelmi hátteret teremt, amelyben közösen, egymást támogatva kezdődhet a harc a betegség ellen.

A depresszió és reménytelenség érzésének megjelenése gyakran egészen korán érzékelhető. A lemondás és visszavonulás együtt járhat a kínzó kérdés megjelenésével, “miért éppen én?”. Többször hallani betegektől, hogy “nem ittam, soha nem dohányoztam, vigyáztam magamra, akkor hogyan lettem beteg?” A kérdés megválaszolhatatlan volta önmagában is azt eredményezheti, hogy tudattalan fantáziákban megjelenik a bűntudat, hogy valamikor — valamit hibázott, nem jól csinált, stb., és most ez a büntetés, illetve, hogy sorscsapás érte, de igazságtalanul. Ezeknek a fantáziáknak a feldolgozása, és a háttérben lévő szorongásoknak a feltárása enyhítheti a depresszív állapotot, és csökkentheti a szorongás szintjét.

A depresszió valójában végigkíséri a kezelés folyamatát, általában látható tünetekkel, azonban sokszor észlelhető az ellenkezője is, ún. mániás hárítás, amikor a beteg szinte csak pozitív érzésekről, derűs, túlzottan optimista szemléletről tesz tanúbizonyságot. Ez a hárítási forma együttjár a negatív érzelmek, vagy a helyzet feletti realitás elvesztésével, azonban valójában a depresszió teljes háttérbe szorításával állunk szemben. Ekkor a páciens minden előtte álló nehézséget súlytalanít, olykor bagatellizál, derűs érzelmi állapotban semmit nem érez lehetetlennek, meggyőződése, hogy vele semmi baj nem lesz, stb. Ez pszichológiai szempontból ugyanolyan bizonytalan pszichés státuszt jelen, mint a teljes reményvesztettség, a hárítás általában az első nehéz pillanatban kártyavárként omlik össze, és a páciens mindenható fantáziái, hogy ő mindent kibír, nem funkcionálnak tovább.

A valódi szembesülés és a betegség — kezelés elfogadása azt jelenti, hogy a beteg a negatív és pozitív érzelmeit egyaránt kifejezi, szorongása mellett képes megkezdeni a harcát a gyógyulásáért.

A csontvelő-transzplantáció elfogadása és a beleegyezés

A transzplantáció elfogadása a páciens számára olyan döntéshozatali helyzet, melyben a lehetséges pszichés reakciók: (1) ambivalencia érzése szorongásokkal, (2) azonnali elfogadás, valójában a lehetséges felmerülő problémák tagadásával, és a (3) visszautasítás (Wellisch — Wolcott). (1) Az ambivalencia, – vagyis az ellentétes érzelmek megjelenése – és a szorongás a helyzet realitásának következtében természetes pszichés válasz a páciens részéről. Egyrészt tisztában van azzal, hogy a transzplantáció az egyetlen kiút a betegségéből, másrészt olyan veszélyekről és kockázatokról hall, melyek félelmet és kétségeket ébresztenek benne. Különösen fokozottan jelentkezik ez a reakció abban a helyzetben, mikor a páciensnek igazi betegségtudata nincs, mert tünetei nincsenek, tehát át kell élnie, hogy a transzplantáció lesz az a folyamat, amiben nagyon beteggé is válhat, és életveszélyes állapotba is kerülhet. Ha a betegségtudattal együttjáró szenvedésnyomás nem számottevő, akkor az értelmi eszközökkel, tehát kognitív módon meghozható döntést ellentétes érzelmi reakciók megjelenése nehezíti. Azzal a ténnyel kell szembenéznie, hogy a lehetséges gyógyulása felé vezető kezelés válhat számára veszélyeztetővé. A döntés ebben a helyzetben azt jelenti, hogy módosítania kell azon a meglévő, mindenkiben kialakult tudattalan fantázián, melyben a betegség, mint rossz tartalom mellett a kezelés, mint abszolút jó tartalom van jelen. Ez a tudattalan fantázia teszi lehetővé, hogy általában a betegek hisznek a kezelésükben, hiszen az legyőzi a bennük lévő rossz működést. A transzplantációval kapcsolatban kapott információk és a keletkezett érzések azonban ezzel ellentétesek, a “jó kezelés” képe torzul, és ambivalenssé, tehát fenyegetővé is válik. Ez a pszichés folyamat olyan szorongásokat mobilizál, melyek a kezelés elfogadásában a kételyeket és félelmeket tovább indukálják.

(2) A BMT során felmerülő problémák tagadása, valójában a félelmek hárítására szolgáló tudattalan védekezés. Az ijesztő, fenyegető információk ellen a személyiség azzal védi magát, hogy bagatellizálja azokat, illetve saját képességeit idealizálva és felerősítve, mindenre képesnek érzi magát. Ennek a pszichés reakciónak a hátterében valójában leküzdhetetlen félelmeket és szorongásokat találunk, melyek ellen védelmül ilyen grandiózus érzés adhat biztonságot. Azonban ez a felszínen biztonságosnak imponáló kép nem stabil, a hárítás összeomlik, mikor a páciens által átélt szituáció realitását már nem képes fékezni.

(3) A visszautasítás jóval ritkábban tapasztalható reakció. Ebben az esetben a várható nehézségek, fájdalmak és veszélyek olyannyira elrettentőek, vagy annyira össze nem egyeztethetőek a páciens aktuálisan tünetmentes állapotával, hogy ellenállást váltanak ki. Gyakran hallhatjuk már a BMT folyamán, hogy “ha tudtam volna, nem vállaltam volna”, vagyis a betegek egy része, mintegy utólagos ráismerésként mondja ki, amit lehetséges, hogy már korábban is megfogalmazott.

Annak ellenére, hogy sokszor a páciens rendelkezésére több hét vagy hónap áll, hogy eméssze a BMT lehetőségét, számíthatunk arra, hogy az aktuális döntés akkor is ugyanolyan nehéz számára.

A BMT és pszichológiai jelenségek

Az alábbiakban áttekintjük azokat a pszichés jelenségeket, melyek szinte törvényszerűen működésbe lépnek a daganatos betegségekben, illetve a hosszan elhúzódó, a páciens énje számára prolongáltan fenyegetést jelentő időszakokban.

Ezeknek a pszichés jelenségeknek a fellépését gyakran magatartásváltozás, a páciensre addig nem jellemző érzelmi reakciók, megváltozott kommunikációs stílus jelzik. A felszínen látható, vagyis manifeszt viselkedés egy része tudatos, nagyobb része azonban tudattalan vezérlés alatt áll. Ezt látjuk, mikor pl. a beteggel kommunikálva lényegében kognitív úton közlünk vele valamit, amit elfogad és láthatólag megért, azonban viselkedésén mégis képtelen változtatni. Ebben az esetben az történik, hogy, amit tudatosan befolyásolni képes, az valójában mégsem nem módosítja magatartását. A tudattalan fantáziák, elhárító mechanizmusok működése a BMT alatt fokozottan észlelhető. Az elhárító mechanizmusok az én védelmét szolgálják, működésük tudattalan, tehát tudatosan nem befolyásolható, és a személyiségfejlődés folyamán speciálisan életkorokhoz rendelhetően változnak. Alapvetően két nagy csoportba sorolhatók: a korai életkorra jellemző ún. primitív elhárítások és a fejlettebb, az elfojtás köré csoportosítható elhárító mechanizmusok. A személyiségfejlődés optimális menete esetén a korai, primitív mechanizmusok átadják helyüket a fejlettebbeknek, de továbbra is megtalálhatók a személyiségben, csak nem domináns szerepben. Ez a fejlődési folyamat az énfejlődését, az integráció, és a biztos énhatárok kialakulását szolgálja. A jól működő felnőtt személyiség képes konfliktus és szorongás kezelésre, realitásfunkciói tökéletesek, érzelmi kapcsolataiban jól működik, stb. Ennek a képnek a megváltozását láthatjuk bizonyos pszichés zavarokban, és ez a működés borul fel kritikus, fenyegető szorongásokkal teli élethelyzetekben, mint a BMT.

Az viszont, hogy milyen típusú hárítások fognak működésbe lépni, az én védelmében, a páciens karakterétől, annak érettségétől és integráltságának a mértékétől függ. A módosult pszichés reakciók megjelenését a páciensek regressziójának a mélysége határozza meg. A regresszió: általánosan a funkcionálás egy korábbi stádiumába vagy módozatába történő visszafejlődés. Speciális értelemben védekező mechanizmus, mellyel az alany elkerüli (illetve igyekszik elkerülni) a szorongást úgy, hogy részlegesen vagy teljesen visszatér az … énfejlődés egy korábbi fázisába. Ez a hárítás viszont nem mindig életképes és hatékony, ellenkezőleg, a “csöbörből vödörbe” problémáját jelenti, mivel a regresszió arra kényszeríti az egyént, hogy újra élje azokat a szorongásokat, amelyek megfelelnek annak a fázisnak, melybe regrediálódott.

B.B. 27 éves férfi páciens autológ BMT során, a steril boxban egyre inkább infantilis viselkedést mutatott, egyre gyakrabban riasztotta a nővéreket, és az orvosokat, elégedetlen volt a körülményekkel és az állapotával. Ahogy kommunikálta panaszait, abban felsejlett az a panaszos kisgyermek, aki kiszolgáltatott, és egyre mohóbban követelőzik megnyugtatásért, szükségleteinek kielégítéséért. Ebben a láthatóan erősen regresszív állapotban megjelent a korai csecsemőkorra visszavezethető szeparációs szorongás, aminek következtében, szinte csak órákra volt képes elviselni maga körül a csendet, és az egyedüllétet, amit úgy hidalt át, hogy órákig telefonált, és folyamatosan kontrollálta otthoni környezetét, mindenről tudni akart, hogy az otthonik szinte percre pontosan mikor, mit csinálnak, és nem viselte el azt az érzést, hogy bármilyen ok miatt ne tudjon azonnal kapcsolatba lépni velük, amikor éppen akar. Ez a gátlás nélküli azonnali szükségletkielégítési vágy egyre inkább elhatalmasodott, gyakran sírt, és makacssága fokozódott. A vele való beszélgetések során pontosan érezhető volt, hogy értelmi eszközökkel már nem befolyásolható kritikus pszichés állapotba került, képtelen kontrollálni saját magatartását. Amíg jelen volt valaki a boxban, és biztosította számára a védelmet a fenyegető szorongásaitól, addig képes volt, valamelyest összeszedett kommunikációra, de ahogy magára maradt, újra szétesett ez a látszólagos összetartottság.Személyiségének regressziója egyre mélyült, integrációja egyre inkább felbomlott. Ilyen mértékű regresszió esetén feltételezhető, hogy személyisége érettségi foka alacsonyabb szintű volt, és a fenyegető szorongások felemésztették a fejlettebb fokú hárításokat és ezáltal lazították a viselkedési fékeket.

Jól integrált, érett személyiség esetében is érzékelhetjük a regresszió jelenlétét, csak annak mélysége nem módosítja látványosan a viselkedést, a páciensre addig jellemző pszichés munkamód és kommunikáció változatlannak tűnik.

A. 25 éves nőbeteg, allogén BMT során a steril boxban azzal kezdett foglalkozni, hogy a leukémia jelentkezése előtt, megcsalta a férjét, és ezzel nem tud mit kezdeni. Szorongását növelte, hogy mindez ismeretségi körében történt, tehát mindenki ismerte a másikat, megfogalmazta, hogy azzal a másik nővel szemben lelkiismeret furdalása van, nagyon rosszat tett vele. Érezhető volt, hogy az emlék érzelmi felidézése inadekvát intenzitású, az önvádlás olyan mértékű, hogy valószínűsítette más szorongásokkal való egybecsúszását. Regresszív állapotát az jelezte, hogy újra és újra visszatért erre a momentumra, mint megoldhatatlan, meg nem változtatható bűnre.

A pszichoterápiás beszélgetések során több esetben vált világossá, hogy a nő páciensek nem csak a rákbetegség során észlelhető regresszív állapotban bekövetkező önvádlással küzdenek, hanem egy speciális bűntudattal is. Ez a bűntudat minden esetben konkrétummá vált, kiderült, hogy a betegséget megelőző szakaszban házasságon kívüli kapcsolatot létesítettek, amiben jól érezték magukat, feltett szándékuk volt házasságuk fenntartása, de érzelmi és szexuális szükségleteik kielégítésére szükségük volt valaki másra. Egyik esetben sem derült kis a férj számára, tehát titok maradt, a nők titka. Egyikük fogalmazta meg, hogy ” azt kaptam, amit megérdemeltem, ez a büntetésem”. Ez a fantázia, amit az eredeti titok miatt aztán végképp nem tudtak megosztani senkivel, volt a végső magyarázat állapotukra, betegségükre, de ami egyben növelte a távolságot a külvilág és őközöttük. További nehézséget jelentett, hogy az eredeti bűn feldolgozatlan maradt, tehát a gyógyulásba vetett hit, illetve a tartós remisszió elérésének a hite a felszínen a környezetnek szólt, miközben látensen ott volt a bizonyosság a büntetésben. A titok megosztása és beemelése a pszichoterápiás munkába a teljes bizalom elérését is jelentette minden esetben. Ennek a szimbolikus tartalomnak az értelmezése után érzékelhető volt, hogy felszabadultabbak lettek, a bűntudat felszínre kerülése egyben lehetővé tette azt is, hogy beszélni lehessen jelen állapotukról, a kopaszságról, testük megváltozásáról (a kemoterápia és transzplantáció következtében a lesoványodás, felpuffadás, végtag ataxia és intenciós tremor) vagyis arról, hogy nőiségük komoly sérülést szenved a kezelés során. Ezekben az esetekben a BMT által kiváltott traumatikus szituáció, a szeparáció, a nőiségtől való megfosztás élménye, a fenyegető betegség közelsége, mintegy valósággá teszi, igazolja a bűnösség — büntetés meglétét.

A betegség okainak kutatását a férfi páciensek esetében ugyanúgy megtaláljuk, általában olyan mondatok jelzik ezt, mint: “Hát, nem tudom, mivel érdemeltem ezt ki “, vagy “Valamiben nagyot hibázhattam, hogy ezt kaptam”. Ezek a közlések valójában a kérdés irrealisztikus megválaszolására tett kísérletek, a sors által rámért, vagy büntetés képében jelentkező betegség hasonló tudattalan fantáziatevékenységre utal, mint amit a nők esetében látunk. Sok esetben észlelhető, hogy a férfiak a BMT-t olyan küzdelemnek érzik, mely a sorscsapás része, és amely igazán próbára teszi férfiasságukat, erejüket.A nőkhöz hasonlóan a mellékhatások és a kemoterápia következtében előállt testi változások (kopaszság, fogyás-puffadás, stb,) testkép módosulást idéznek elő. Noha a boxban tükör nincsen, a férfiak is megtalálják a módját (TV képernyő, sötétített ablaküveg), hogy szemügyre vegyék külsejüket.

Valószínűleg ugyanolyan zavaróak a változások számukra is, de nehezebben kommunikálják, mintha az ilyen közlések férfiatlanságra vallanának. Sok esetben tagadják, hogy ez fontos lenne, miközben feltételezhető, hogy a testkép-testséma módosulása szintén szorongásokat, és rossz érzéseket indukál.

A steril izoláció

A nyitott kórházi osztályos elhelyezéshez képest, ahonnan a páciensek beérkeznek, a steril boxban megtapasztalt izoláció az első traumatikus epizód. A bemenetelt követően általában a betegek arról számolnak be, hogy “nem félnek az izolációtól, sőt nem is árt egy kicsit majd egyedül lenni”. Ezek a mondatok általában azt jelzik, hogy az a szinte tökéletesen szeparált helyzet, amiben tartózkodni fognak látszólag nem kelt szorongásokat, vagy pedig azok nagysága bagatell a kezelés következményeitől való félelmekhez képest. Néhány nap elteltével azonban a szeparáció lélektani hatásai megjelenhetnek, a regresszió mélyülésében, esetleg a beteg túlságosan “jó”, megértő attitűdje ellenére szótlanságában, zárkózottságban. Az extrém szituáció, amit a páciensek átélnek, valójában a kommunikáció csatornáinak erős szűkülése. Gondoljunk bele, hogy a hétköznapi kommunikációban a verbális csatorna, csak mintegy 30-35 % – át közvetíti az információnak, vagyis 65-70 % a metakommunikatív, vagyis a nem verbális információként közledik. A steril boxban a sapka, maszk, kesztyűnek köszönhetően, a kommunikációban tisztán csak a szemek kontaktusa marad, mert a verbális csatorna sem teljes, hiszen csak a hangot hallja a páciens. Ez a módosult kommunikatív helyzet önmagában képes bizonytalanságot kelteni, mert azok a metakommunikatív csatornák, melyek hivatottak a felek magatartásáról és érzelmi állapotáról képet adni, nem működnek. Tudjuk, hogy a betegek a kezelőktől kapott és kapható információkat egyfelől idealizálják, másfelől olyan szorongásos készenléti állapotban várják, melyben akár a hanghordozás, vagy egy — egy szóközi szünet fontos és informatív hangsúlyt kap. A páciensek összevetik a hallottakat a látottakkal, vagyis a verbális és a nem verbális elemek kongruenciáját, vagyis a hitelességét ellenőrzik, majd ebből következtetnek arra, hogy valójában milyen a helyzetük. Ismeretes, hogy pl. a bíztató mosoly kíséretében elmondott rosszabb laboreredmény nem vált ki akkora csüggedést, vagy félelmet, mert a páciens arra következtet a mimikai közlésből, hogy nincs akkora baj. A steril boxban viszont a hallott információt csak szemkontaktus egészíti ki, ami azzal a pszichés reakcióval jár, hogy erőteljesebb fantáziatevékenység indul be a szorongás csökkentésére. Érdemes megfigyelni, hogy a gesztikuláció viszont a kezelők részéről felerősödik, tudattalanul kiegészítendő a kommunikációs folyamatot. Ez a tudattalan reakció enyhít a helyzeten, de teljesen feloldani nyilván nem képes. Miközben a páciensek a regressziójuk következtében tudattalanul egyre teljesebb és megnyugtatóbb kommunikációra vágynának, különösen infantilis magatartásminták megjelenése esetén, azzal szembesülnek, hogy a realitásban “felnőtt” módon kell kezelniük a helyzetet. Ez sokszor nyugtalanságot, szorongást eredményez, a páciens ingerlékeny és irritált lesz, panaszkodóvá válik és törekszik arra, hogy a szokottnál több kommunikatív helyzetet teremtsen magának. Nehezen engedi ki az orvost a boxból, visszatartja újabb és újabb kérdésekkel, vagy olyan módon válaszol, amire a kezelő áll meg még az ajtóban.

Az izoláció további következménye a szeparációs szorongás megjelenése. A hosszú egyedüllét és a fenyegető szorongások szinte folyamatos jelenléte beindítja a regressziót, és azt a szorongást, mely a legkoraibb életkorra visszavezethető, és az elhagyatottság, a megsemmisülés érzését indukálja. A szeparációs szorongás megjelenésében két tényező játszik szerepet (Rycroft): rettegés valamilyen meghatározatlan veszélytől, akár kívülről, akár a növekvő belső feszültségből ered?őn, valamint rettegés egy olyan tárgy (személy) elvesztésétől, akit az alany képesnek tart arra, hogy megvédje, illetve megszabadítsa őt. A BMT folyamán a steril izolációban fellépő szeparációs szorongás tulajdonképpen az életveszély fenyegető közelsége nyomán indul be, de annak ellenére, hogy tudattalan mechanizmusról beszélünk, a realitásban a családtagok, hozzátartozók, a számára fontos személyek, érzelmi viszonyulása is nagyon fontos. A szeparáció tényleges átélése az izolált állapotban próbára teszi a páciens személyiségét, ellenállóképességét, coping mechanizmusait. A jól integrált, érett személyiségű páciens esetében is észlelhető néha, hogy az orvosok és a nővérek közül kiválasztódik valaki, aki sokkal fontosabbá kezd válni, a beteg mintegy ráruházza azt a szerepet, akitől megnyugtatást, szeretetet, törődést, figyelmet és külön gondoskodást várna. Ez a pszichés reakció arról szól, hogy meg kell teremtenie egy – egy olyan kapcsolatot a boxban is, amely alkalmasint csökkentheti szorongásának mértékét, mert érzelmileg nagyon fontos személyekké válnak számára. Ez mintegy védelmül szolgál a fájdalom és a félelmek ellen, másrészt lehetővé teszi a beteg számára a kezelője idealizálását, vagyis szinte mindenható hatalommal felruházva képessé teszi arra, hogy az ő életét megmentse. Az ilyen kapcsolatok kialakulása sokkal nehezebb problémát jelent éretlenebb, differenciálatlanabb személyiségű páciens esetében, mert olyan érzelmeket képes gerjeszteni, amivel megosztja a személyzetet, és indulatokat szít maga körül.

Az ilyen beteg az általa kiválasztott pozitív személyeket egyre intenzívebben idealizálja, miközben a stáb többi tagja felé folyamatosan irritált, qveruláns magatartást mutat, elégedetlenségét állandóan hangoztatva, egyszer csak hasonlítgatni kezdi a stáb tagjait egymáshoz. Közli, hogy ez a nővér bezzeg jobb, figyelmesebb, stb., ugyanígy az orvosi stábbal kapcsolatban is hangoztatja véleményét. Ez a jelenség, lassan kezdi megosztani a személyzetet, mert indulatokat gerjeszt, és a differenciálatlanabb tudattalan mechanizmusok működése miatt, egyre destruktívabb irányt vesz. Két részre hasad a stáb, lesznek jók és rosszak, nem lesz olyan tag viszont, aki érzelmileg távolságot tudna tartani, mindenki megérintődik, és reagál. Ez a destruktív folyamat, amely a realitásban megjelenik, valójában a páciens személyiségére jellemző hasítás működését jelzi. Kezelése meglehetősen nehéz, mert komoly érzelmi és indulati viharokat képes kiváltani a résztvevőkből.

A kondicionálás

A steril boxban lévő páciens számára a kondicionálás általában nem ismeretlen procedúra, sokan már kaptak sugár- vagy kemoterápiát. Mindezek ellenére az izolált körülmények között szorongásokat mobilizálhat, halálfélelmet, fóbiás tüneteket, stb,. A mellékhatásoktól való félelem, először ún. anticipátoros (megelőző) szorongás képében jelentkezhet, vagyis még mielőtt a kezelés megkezdődne, már beindul. A páciens már érezni véli a tüneteket, noha azok pszichés állapotának következményei (pl. enyhe szédülés, hányinger). Többször számolnak be arról, hogy furcsa érzés “elfogadni és szeretni gyógyszerként a mérgeket” mert a gyógyszereket általában úgy fogadja el mindenki, hogy a tüneteit enyhíteni fogja, szemben ezzel a helyzettel, mikor tisztában vannak a jelentkező mellékhatásokkal. Sokszor látni, hogy hosszan figyelik pl. az infúziós állványt, volt olyan páciens, aki így barátkozott a szerrel. Van olyan beteg, aki rá sem bír nézni, elfordítja a fejét és testi állapotára fókuszál. Előfordul, hogy szinte érzi, ahogy cseppenként jut a szervezetébe, és szinte látni véli, hogy öli a beteg sejteket. Ezek a fantáziák azt a pszichés erőfeszítést jelzik, ahogy a betegek igyekeznek megőrizni a helyzetük feletti kontrollt, és elfogadhatóvá tenni a vele járó nehézségeket.

A 0. nap

Attól függően, hogy autológ vagy allogén BMT zajlik, változó pszichés reakciók észlelhetők a betegeknél. A csontvelő transzplantációjának az aktusa általában már vágyott epizód, sokszor úgy érzik, hogy megkezdik a haladást a gyógyulás felé, beindul az a folyamat, ami miatt eddig szenvedtek.

Az allogén átültetés idegen donor esetében egy speciális lélektani jelenség figyelhető meg. Ellentétben azokkal, akiknek donora testvérük vagy családtagjuk, ők egy idegen emberrel kerültek rendhagyó kapcsolatba. Van valaki a világban, akinek egy része, az ő szervezetükbe került, és akiről nem tudnak semmit. Bár a kezelőorvosoknak általában nem tesznek fel kérdéseket a donorról, mégis zajlik valamiféle belső lélektani munka, információk nélkül, mert az valószerűtlen, hogy mindez érdektelen legyen számukra.

Tapasztalataim szerint ez a belső munka egy különös tárgykapcsolat létrehozása. Nevezetesen meg kell alkotni egy figurát, aki ugyan élő személy, de aki mégiscsak a fantáziában rekonstruálható. Ugyanakkor jelen van, mert a beteg vércsoportja megváltozik és a donoréval lesz azonos, úgyszintén a vérből kimutatható nemi kromoszómák is a donoréval fognak megegyezni. A kimerizmus állapota, vagyis az idegen ember immunképletének a hordozása, pszichés feldolgozása a felszínen olyan kérdésekben jelenik meg, hogy :”vajon olyan leszek, mint ő?”, vagy “remélem erős, egészséges, jó ember, az kell, hogy legyen, hiszen adott csontvelőt”. Ezek a kérdések nem azonnal hangoznak el egy pszichoterápiás beszélgetés alkalmával. A felszínen úgy tűnik, nem foglalkoznak ezzel a problémával. Érthető ez a jelenség, mert a betegség és a fenyegetett állapottal szembeni ösztönös reakció a távolítás, néha a regresszióban megjelenő tagadás mechanizmusa. A teljes izolációban a betegek néha komoly erőfeszítést tesznek, hogy ne foglalkozzanak magukkal, főleg félelmeikkel. A halál gondolata, a társak állapota az osztályon általában hárítás alá kerül. Ezzel a lélektani munkával pontosan ellentétes a donor figurájának megalkotása, azt jelenti, hogy folyamatosan szembesülni kell a betegséggel, a félelmekkel és a szorongások állandó támadásával. Sajátos küzdelem indul meg a két jelenség között. A donor személye abszolút idealizált, erős figura lesz, akinek hatalmában áll megmenteni a beteget. Vagyis egy jó tárgy kreálódik, aki objektíve is bekerült a betegbe, jelen van a testében. Ugyanakkor ez az omnipotens figura identitás változásokat is indukál, a tudattalan vágyak szintjén a vele való teljes azonosulás lesz a garancia az életben maradásra.

Az allogén átültetés másik típusa általában megnyugtató a betegek számára. Van, aki meg is fogalmazza, hogy családban marad a segítség, nem lehet vele baj. Mintha a tudattalan fantáziák szintjén is a pl. testvértől kapott csontvelő biztonságosabb státuszt biztosítana. Az autológ átültetés viszont ambivalens pszichés reakciókat képezhet. Egyfelől látszólag az allogén esetekhez viszonyítva kevesebb szorongást mobilizál, mert saját sejtjeit kapja vissza, másrészt viszont, ha a betegséget úgy fogalmazzuk meg, mint saját testében kialakult rossz működést, a termelődő szorongások arról árulkodnak, hogy a destruktív rész elpusztítása nem teljes bizonyosság, a visszaültetett jó ismét rosszá válhat. Ez a szorongás jelenik meg az ilyen mondatokban: “Hát, remélem, nem újul ki megint!”

Aplasia és engraftment szakasz

Ebben az időszakban a páciensek, noha a felszínen úgy tűnhet, hogy nyugodtan várják sejtszámuk megjelenését és emelkedését, valójában komoly szorongásokat élnek át. Ha a helyzetet a megjelenő GVHD tünetek is nehezítik, akkor egyidejűleg kell megküzdeniük fájdalmas és ijesztő testi állapotukkal, és a félelemmel, hogy egyáltalán sikerült-e a megtapadás. Sokszor a kínzó tünetek és a váratlan testi leromlás olyan depressziót indukál, melyben egyre távolibbnak tűnik a gyógyulás, vagy legalább a tüneti enyhülés. A kondicionálás alatt megtapasztalt tünetekhez képest, olyan rohamos rosszabbodást kell átélniük, amire nincsenek felkészülve. A szinte állandósuló fájdalom perspektívátlanná teszi a folyamatot, a betegek sokszor átélik, hogy nincs egy órányi enyhülés sem állapotukban. Ez pszichésen sokszor olyan kimerítő a számukra, hogy azt érzik, inkább feladnák, vagy ha tudták volna, hogy ez ilyen, nem vállalták volna az átültetést. Sok esetben észlelhető ilyenkor befelé fordulás, elzárkózás a kommunikáció elől, alvásba menekülés, egész napos szendergés. Eltűnnek az álmok és fantáziák, a betegek arról számolnak be, hogy üresnek érzik magukat, csak a fájdalom elől menekülnek. Ijesztő számukra az állandósuló hasmenés és hányás, a vérzések, a nyálkahártya tünetei, mert mindezek a betegség előtti, úgynevezett egészséges életükben legfeljebb átmeneti jelenségek voltak. Elvesztik az uralmat testük felett, nem képesek befolyásolni annak műlödését, sem a fájdalom csökkenését, így teljes tehetetlenséget élnek át, kiszolgáltatottá válnak. A depresszió megjelenése, mintegy védelmül szolgál, távolítja őket a konkrét élményektől, a fájdalom és a szorongás közömbösségbe fordul. Ha ez az állapot generalizálódik, a gyógyulásba vetett hit is erősen megrendül, a beteg nem érzi magát képesnek arra, hogy mindezt kibírja, és abban sem biztos már, hogy akarja.

Különösen nehéz ezt az inaktív, tehetetlen állapotot magukban feldolgozni, komoly frusztrációt jelent azon páciensek számára, akik a kontrollvesztést nem tudják elfogadni. Egyre inkább a személyzetre vannak utalva, ez néha dühöt, elkeseredést indukál, a nővér nem elég gyors, az orvos nem elég megértő, a fájdalomcsillapító nem hatásos, stb. Az elszigetelődést fokozza, hogy a beszéd egyre nehezebbé válik, a pszichés állapotot figyelembe véve sokszor nehéz eldönteni, hogy a fájdalom mellett, mennyi a depresszív, negativisztikus reakció. A depresszió és a düh sokszor váltják egymást. Beszámolnak a betegek arról is, hogy a családtagoknak nehéz elmondani, mit is éreznek, elmondhatatlan a fájdalom, amit átélnek, sokszor úgy ítélik meg, hogy a boxon kívül ezt senki nem is értheti meg, mert nem élte át.

Az elhúzódó GVHD tünetek olyan erőteljesen igénybe veszik a személyiség kapacitásait, hogy nem elég érett, integrált esetben pszichotikus széteséssel fenyeget. A széteséstől, megbolondulástól való fantáziákat a kábító fájdalomcsillapító által előidézett hallucinatórikus élmények csak fokozzák. Vizuális és hanghallásos élményekről számolnak be, melyek ijesztőek számukra.

M.M. 27 éves férfi páciens allogén BMT után számolt be arról, hogy miközben próbált az ágy szélén ülni, egyszer csak azt hallotta: “Na, mi van, bírod még?” Nagyon ijesztő volt számára az élmény, úgy érezte, a hang azt közli vele, hogy már nem megy ez sokáig, ez a Halál hangja volt. Hosszas beszélgetés során sikerült elfogadtatni vele, hogy ez a hallucinatórikus élmény, valójában a saját szorongásának önálló megfogalmazása, amivel soha tudatosan szembenézni nem akart, nem mondta ki, kerülte az ezzel való szembesülést.

Abban a periódusban, mikor a sejtszám emelkedni kezd, és a GVHD lassan enyhül, általában a depresszió oldódik, és a coping mechanizmusok újból működésbe lépnek. A páciens átéli, hogy kibírta és végigcsinálta a lehetetlent, újból hinni kezd abban, hogy hazamehet és visszakapja az életét. Ha a depresszió prolongálódik, azt valószínűsíti, hogy a traumatikus időszak után nem képes visszarendeződni pszichés egyensúlya, az én védelmét továbbra is depresszív állapota képviseli. Látszólag egykedvű a sejtszám emelkedése hallatán, a reménykedő családtagok kedélyeit lehűti, nem tervezget. A tünetek enyhülése nem okoz megkönnyebbülést, mintha továbbra is készenléti állapotban lenne, hogy minden visszatérhet, illetve az enyhébb tünetekre ugyanúgy panaszkodik. Kitérő válaszokat ad, és a felvidítási kísérleteket hárítja.

A félsteril állapot

A leggyakoribb pszichés reakció az allogén BMT —s betegek részéről, a szorongás a helyváltoztatástól. Annak ellenére, hogy a steril box izolációja milyen szenvedéseket és szorongásokat okozott, majdnem ugyanakkora kín elhagyni azt. A félsteril körülmények nem tűnnek biztonságosnak, a szabad levegő kórokozókat tartalmazhat, stb. A pszichés jelenség hátterében azt találjuk, hogy a steril box a tudattalan fantáziák szintjén a biztonság szimbóluma, a sérthetetlenség, a kórokozóktól való teljes védettség záloga lett. Ezt a biztonságot elhagyni szorongáskeltő a kinti világ részleges megjelenésével szemben védtelennek érzik magukat. Sok esetben szinte megkönnyebbülnek, ha laborértékeik miatt elhúzódik a költözésük. Az első és második nap kifejezett bizonytalanságban telik, csak lassan szoknak hozzá az új körülményekhez, és barátkoznak meg azzal, hogy enyhébb biztonsági feltételek között is jó állapotban maradnak.

A hazabocsátás

Azt hihetnénk, hogy a természetes reakció az lenne, hogy amilyen gyorsan csak lehet, haza akarnak menni a betegek. Ezzel szemben azt tapasztaljuk, hogy a biztonságot adó kórházi lét, a hosszas hospitalizáció azt eredményezte, hogy az otthon nem tűnik elég védettnek. Néhány beteg meg is fogalmazza, hogy itt bármi baj van, van azonnali segítség, de otthon magára marad, senki nem fog tudni azonnal rendelkezésére állni. Ennek a szorongásnak a mértéke szintén a páciens személyiségétől függ. Ebben a periódusban már észlelhető a Damoklész kardja effektus, vagyis a szorongás a betegség visszatérésétől. Az otthoni körülmények között sokszor átélik, hogy problémáikat és igazi félelmeiket nem tudják megosztani a családtagokkal, mert mindenki annak örül, hogy meggyógyult és hazajött, és a beteg számára rövidebb idő alatt kezdik meg a betegség súlytalanítását. Gyakran a maradandó GVHD tünetek is nehezítik a beilleszkedést, sokszor szégyellik bőrük, testük megváltozását. Ezekben a helyzetekben a megváltozott testkép feldolgozásának is le kell zajlania.

Amint azt a szakirodalmakban is leírják, a BMT után az élet minősége gyakran erőteljesen romlik, a depresszió prolongálódik, a páciens étvágya, alvása, testi és pszichés közérzete módosul. Szexusa romlik, esetenként teljesen meg is szűnik, nem képes munkába állni, továbbra is izoláltan él családtagjai körében. Azt is mondhatnánk, hogy olyan állapotban van, mintha a hajdani steril körülményeket, üvegbúraként maga körül megtartaná. Ennek a jelenségnek a hátterében a félelem a visszaeséstől, a másság megélése, az elszenvedett élmények, a feldolgozhatatlan szorongások állhatnak. Megharcolt a gyógyulásáért, mégsem tud teljes életet élni, visszakapta az életét, látszólag mégsem tud vele mit kezdeni. Ebben a pszichés állapotban átéli a külvilág és saját maga közötti távolságot, de fenn is tartja. Elszigetelten, maga alkotta védelemben próbál létezni, miközben depresszív érzései újra perspektívátlannak láttatják vele az életét. Ilyen esetekben feltétlenül pszichoterápiás segítséget kell a páciens számára nyújtani, mert állapota azt jelzi, hogy képtelen megbírkózni betegsége és a BMT következményeivel.

Általános elvek a pszichoterápiás kezelésben
(Wellisch — Wolcott)

1. A pszichoterápiás kezelést mindig a páciens személyiségéhez kell igazítani, gyakran tapasztalható, hogy merev pszichológiai sémákhoz, beavatkozási módok alkalmazása történik.

A pszichoterápia hatékonyságához mérlegelni kell a páciens alkalmazkodási szintjét és a BMT fázisát.

2. A BMT páciensek számára a pszichoterápia célja a kontroll érzés növelése, ehhez készségeket tanulhatnak, rálátásuk alakulhat ki működésükre. Vigyázni kell a iatrogénia jelenségére, a pszichoterápia során pl. a konfrontálás sokszor kerülendő.

3. Kezelési tervet kell alkotni a páciens gondozására. A kezelő stábnak és a pszichológusnak folyamatos kapcsolatban kell állnia.

4. A környezeti stabilitás elengedhetetlen, ugyanazok a személyek lássák el a pácienst. Ha lehetséges ugyanaz a személy tájékoztasson vizsgálatokról, kezelésről, laboreredményekről. Minél stabilabb és kiszámíthatóbb a struktúra, annál jobb konténere a páciens szorongásainak.

5.Általában a pszichoterápia ki kell egészüljön gyógyszeres kezeléssel, a szenvedésnyomás enyhítésére, a szorongások csökkentésére.

Felhasznált irodalom:

David K. Wellisch and D. L. Wolcott: Psychological Issues in Bone Marrow Transplantation Ch, 41,

G. M. Schmidt: Assesment of Quality of Life Following Bone Marrow Transplantation Ch.42.

Psychosocial factors in bone marrow transplantation: a review and recommendations for research. BMT 1994.13.357-375.

Quality of life and psychological distress of bone marrow transplant recipients: the “time trajectory” to recovery over the first year. BMT 1998.21, 477-486.

Case report, Suicide and suicidal ideation after marrow transplantation. BMT 1997.19, 87-90

A neurózis változó arca. Szerk.: Dr. Buda Béla — Dr. Füredi János, Medicina, 1989

Dr. Lázár Imre: Pszichoneuroimmunológia, Mens sana Hungarica, 1991

J. Laplanche — J. B. Pontalis: A pszichoanalízis szótára

C. Rycroft: A pszichoanalízis kritikai szótára, Párbeszéd könyvek, 1994

Stephanie Matthews Simonton: A gyógyító család

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmailFacebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Vélemény, hozzászólás?

Az email címet nem tesszük közzé.