Borbándi János

A pszichoszomatikus szemléletmód a szomatikus megbetegedések gyógyításában, a testi tünetek mellett jelentős tényezőként veszi figyelembe a beteg szociológiai és pszichés állapotát, változását is. A daganatos betegségek kialakulásában, vagy a kialakulást megkönnyítő gyenge immunműködés létrejöttében számos kutató, orvos és beteg (!) tulajdonít kiemelt szerepet a beteg lelki működésének, személyiségének, aktuális pszichés megterheltségének. Az alábbiakban a daganatos beteg, valamint az orvos és pszichoterapeuta szakemberek közötti kapcsolat sajátosságai, ezen belül is az együttmüködést segítő illetve gátló tényezők bemutatására törekszem.

Az orvos-beteg kapcsolatA rosszindulatú daganat, a rák olyan többletjelentést hordoz, amellyel más, hasonlóan súlyos betegség nem rendelkezik. Ezek a szavak összefonódnak a gyógyíthatatlanság, az elkerülhetetlen és fájdalmas halál képzetével. A diagnózis megállapítása többnyire sajátos lelkiállapot kialakulását eredményezi, amelyben a jelenlévő orvos, a családtagok a lélektani térben eltávolodnak, a percepció gátolt, az emlékezet és egyéb kognitív funkciók sérülnek. A beteg tehát sokkos állapotba kerül.  Ebben a helyzetben alapvető fontosságú – a későbbi együttműködést meghatározó lehet – az orvos empátiája, kompetenciája, pszichológiai jártassága, tapasztalata. A rogersi terapeuta változók, a kongruencia, empátia és elfogadás épp olyan lényegesek  a terápia későbbi sikeressége szempontjából, mint a pszichoterápiás kapcsolatban. A hitelességet, a szavak és mozdulatok, gesztusok közötti kongruenciát meghatározza, hogy az orvos milyen tudatos, tudattalan képet őriz önmagában a rákkal, a halállal kapcsolatban. A diagnózissal találkozó, többnyire súlyos regresszióba került beteg sokkal nyitottabb a non-verbális, metakommunikatív közlésekre, mint az elhangzó szavakra. A bizonytalanságát, félelmeit – érthető módon – szakzsargon, latin szavak, esetleg csúsztatások mögé rejtő orvos könnyen lelepleződik, még ha ez nem is fogalmazódik meg feltétlenül a betegben. Bármilyen bíztató szavak hangzanak is el, a tudattalan üzenet mégis a tehetetlenség és a félelem.

Sajátos problémát jelent az onkológiai területen dolgozó orvosok számára a diagnózis közlésekor felmerülő kérdés: mi a jobb? – nyíltan tájékoztatni a beteget a teljes diagnózisról, a várható lefolyásról, a gyógyulási esélyekről, vagy lassan adagolni az információkat, esetleg amíg csak lehet, talán a végsőkig titkolni a diagnózist, így tartva fenn a betegben a gyógyulásba vetett hitet. A kérdésre nincs „jó válasz, a különböző betegek minden bizonnyal más és más eljárást igényelnek – van, aki tisztán akar látni és van, aki ellenkezőleg, hálás érte, ha nem konfrontálják a számára elviselhetetlen valósággal. Nem lehet megfeledkezni arról az érzelmi megterhelésről sem, ami az onkológiai ellátásban dolgozó orvosokra hárul. Nap, mint nap elemi félelmet keltő diagnózist közölni, empátiával viselni a betegek szélsőséges projekcióit, és közben minden alkalommal szembesülni az orvosban is bizonyosan jelenlévő halálfélelemmel, rendkívüli lelki megterhelést jelent, amelynek elviselésére pszichés illetve fizikai megterheléstől, élethelyzettől, lelki beállítottságtól, személyiségtől függően a szakemberek különbözó mértékben képesek.

A Nyugat-Európai országokban kötelező a teljes körű tájékoztatás – ez Susan Sontag brutálisnak nevezi-, ugyanakkor néhány évvel ezelőtt a sugárterápiás kezeléshez szükséges beleegyező nyilatkozat tartalmazta, hogy a beteg a kezelés megkezdésével egyidejűleg lemond az orvosi tájékoztatásról betegsége alakulásával, a várható prognózissal kapcsolatban. Bár a mindennapi működés során valószínűleg egyik szélsőség sem valósul meg maradéktalanul, mégis érdemes szemügyre venni azokat. Látszólag két homlokegyenest ellenkező álláspontról van szó, eredményükben mégis hasonlítanak: érzelmileg mindkettő magára hagyja, szinte tárgyként kezeli a beteget.  Egyik esetben saját félelmeinek, a másikban az orvosénak, de mindenképpen kiszolgáltatottá válik; egy kiszolgáltatott embertől pedig nehezen várható el az aktív együttműködés az orvosával. Mindkét helyzetből szinte biztosan következik az elidegenedés betegségétől, saját, amúgy is sérült testétől. A sokk-szerű diagnózisközlés befogadhatatlan, az én elhárító mechanizmussal reagál, a személyiség érettségétől függően hasítással, izolációval, tagadással, meg nem történtté tétellel. Ugyanakkor élet és halál kérdésében hiteles információ hiányában teljesen kiszolgáltatottá válni az orvosnak, olyan regresszív helyzet, amely szintén a primitív elhárító mechanizmusok létrejöttének kedvez. Megszakad, vagy nem is jön létre a kapcsolat a beteg és a betegsége között. Az optimális diagnózis közlés elsődleges célja nem az információ átadás (vagy az attól való megóvás), hanem a beteg aktuális pszichés terhelhetőségének figyelembe vétele mellett annak elérése, hogy partnerként tudjon együttműködni a gyógyítási-gyógyulási folyamatban.

Hasonló nehézségekkel küzd az orvos a gyógyítás későbbi szakaszában. Az onkológiai szakterületen végzett orvosi munka halmozottan tartalmaz érzelmileg nehezen feldolgozható, vagy feldolgozhatatlan momentumokat. Az orvos naponta találkozik haldoklókkal, fiatal emberekkel, akiknek kevés esélyt lát a gyógyulására, régi betegek elvesztésével és a szenvedés számtalan formájával. Az orvosok általában nem kapnak segítséget, sem képzésük, sem a későbbi munkájuk során ezeknek a helyzeteknek az elviseléséhez, feldolgozásához, így jelentős részük valószínűleg a betegekéhez hasonló primitív elhárító mechanizmusokkal védekezik a szélsőséges lelki megterhelés ellen. Az ebből eredő következmények azután megjelennek a terápiás kapcsolatokban, tovább nehezítve az orvos-beteg együttműködést, csökkentve a gyógyító munka hatékonyságát.

A pszichoterapeuta – beteg kapcsolat

A diagnózis megismerése általában nem egy pillanatban történik. Az első vizsgálatot többnyire számos további követi, amelyek lehetővé teszik a pontos, átfogó diagnózis felállítását. Ezeknek az eredményeknek az ismeretében fogalmazható meg a betegség súlyossága, várható lefolyása, az alkalmazható gyógyító eljárások. Így valójában a diagnózissal való találkozás nem egyszeri sokk, sokkal inkább hetekig húzódó sokk sorozat, elhúzódó krízis állapot. Ebben a helyzetben rendkívül fontos, hogy a beteg ne maradjon magára kínzó kétségeivel, halálfélelmével. A kórházi körülményekből adódóan többnyire csak rövid időre tud találkozni az orvossal, mégis fontos, hogy ez a találkozás ne szorítkozzon a túlélési esélyek százalékos közlésére, az alkalmazott gyógyító célú eljárások rövid és szakszerű ismertetésére.  A stressz, a szorongások, a sugár- és kemoterápiás kezelések mellékhatásai sokszor aktuálisan nagyobb szenvedéssel járnak, mint maga az alapbetegség. Ha az orvosi ellátás, az orvos -beteg kapcsolat személytelen, a beteg érzelmileg azonosítja a kórházat a betegséggel, a kínokkal. Így az orvos, közvetve a gyógyító célú beavatkozások, könnyen válhatnak „rossz tárggyáó – amelyektől sok minden várható, csak a gyógyulás nem. Gyakran hallani kemo- vagy sugárterápiás kezelés alatt álló betegektől: “elveszik a maradék erőmet is, ezzel fognak megölni”.  Megölnek vele– a gyógyító eljárásokkal és ezek-vagyis az orvosok. Az intézményes keretek között végzett onkológiai beavatkozások jelentős része valóban testi és lelki szenvedést, gyengeséget okoz. A betegnek, aki fájdalmakkal küzd, és sokszor úgy érzi, az élete vége felé közeledik, tehát minden perce drága, különösen nehéz órákat, napokat tölteni a kórház zsúfolt folyosóján, arra várva, hogy egy ismeretlen emberhez tartozó hang szólítsa és minden további magyarázat nélkül kezébe nyomja a – talán életet vagy halált jelent? – leletet.  Az onkológiai kezelések során használt gyógyító célú eljárások valóban pusztítóak, a sugár és a kemoterápiában alkalmazott sejtmérgek egyaránt rombolják a testet. Ezért a beteg számára a terápiás rezsim könnyen válik a szó legrosszabb értelmében vett rezsimmé, a terápiás célú eljárások destrukcióvá. Egyetlen módja annak, hogy mindezek ellenére a beteg gyógyszerként tudja fogadni a vénájába csöpögtetett infúziót, vagy a sugárkezelést, esetleg a csonkító műtétet, ha az orvossal, esetleg a pszichológussal való kapcsolata, már a diagnózis kialakításának fázisában ?szinte és hiteles, amelyben – az adott lehetőségekhez mérten – teret kaphatnak érzelmi igényei, vágyai, félelmei.

Természetesen nem csak a haláltól való félelmek jelennek meg ebben a helyzetben. A betegség alapvetően megváltoztatja a beteg életét: aktív dolgozó emberből passzív, ellátásra szorulóvá válik, elveszíti önállóságát, kiszolgáltatott lesz, megváltozik a teste. Ezek a küszöbön álló változások, mind- mind szorongással tölthetik el a diagnózisára váró beteget. Jellemző ebben a helyzetben a félelem a haláltól, a hosszú betegeskedéstől, az egzisztenciális veszteségektől, aktivitás, alkotóképesség elveszítésétől, a testi változásoktól, a saját test feletti kontroll elvesztésétől. Tari [1] kiemeli a betegség nárcisztikus sérülés jellegét, amely szeparálódást, izolálódást vonhat maga után, hiszen mások egészségesek, míg ő halálos beteg lett. A diagnózisra adott jellemző reakció még a depresszió és bűntudat, a kínzó kérdés, hogy mivel érdemeltem ki, mit csináltam rosszul, amiért ezt a büntetést méri rám a sors?  A hárítás megjelenhet mánia formájában, amikor a beteg szinte csak pozitív, jó érzésekről számol be: „úgy döntöttem, hogy meggyógyulok, kész, lezártam, már túl vagyok rajta!” A valódi gyógyulás akkor kezdődik, amikor a beteg képes szembesülni a betegséggel, átéli az ezzel járó negatív és pozitív érzelmeket egyaránt, és járni kezdi a gyógyuláshoz vezető hosszú utat.

A következő komoly nehézséget gyakran a kórházi körülményekhez való alkalmazkodás jelenti.  A betegségtől, haláltól való félelem miatt gyakran amúgy is a környezettől, az „egészséges emberektől való szeparációt megélő beteg még nehezebben éli meg a szeretteitől, otthonától való kényszerű elválást, a kórházi körülmények között való létezést. A kellemetlen külső körülményeken kívül – többnyire idegen emberekkel való összezártság, tehetetlenség, kiszolgáltatottság, elszemélytelenedés – külön szenvedést jelenthet az elszigetelődés, hogy nincs kihez szólni, nincs kivel megosztani a kínokat.

Külön figyelmet érdemelnek az onkológiai beavatkozásokkal, a kemoterápiával, sugárterápiával, sebészeti műtétekkel, csontvelő-transzplantációval kapcsolatos pszichés reakciók. A műtéti beavatkozás lehetősége gyakran okoz egyidejűleg megkönnyebbülést és szorongást. Gyakori ilyenkor az intenzív halálfélelem, a műtéti kiszolgáltatottságtól, testi változásoktól, a csonkítástól, a testi funkciók megváltozásától való félelem. A műtét előtt passzív, a szokásos érzelmi reakciókat sem mutató betegek gyakran a beavatkozás után hirtelen szembesülnek a következményekkel anélkül, hogy a változásokra való lelki felkészülést elkezdték volna. Nagy jelentőségű a műtétet végző orvos és a beteg találkozása, amikor lehetőség nyílik a műtét várható következményeinek, kockázatainak megismertetésére. Az orvos empatikus jelenléte ebben a helyzetben jelentősen növeli a beteg bizalmát, nem csak az orvosban, de az egész személyzetben, intézményben, ellátásban. A műtét gyakran nem csupán intrapszichés problémákat okoz, hanem megváltoztatja a beteg pszichoszociális státuszát, egzisztenciális lehetőségeit.

A csonkító műtéteken átesett betegeknek testképük változásának elfogadása igen nagy pszichés megterhelést jelent. Különösen igaz ez az emlő vagy nőgyógyászati daganatos megbetegedésben szenvedő nőkre, akiknek a műtét külön kihívást jelent nemi identitásuk, n?iességük, anyaságuk elfogadásában. Ezeknek a betegeknek kezelésében különösen indokolt pszichológus – pszichoterapeuta szakember közreműködése.

A betegek részéről az egyik legnehezebben elfogadott kezelés a sugárterápia. Ezzel kapcsolatban a szorongásokon túl gyakran fogalmazódnak meg konkrét félelmek: elégeti a bőrt, csökkenti a szexuális funkciókat, gyengeséget okoz. Ahogy a többi kezelésnél, itt is kiemelt jelentősége van a pontos, ugyanakkor kellő empátiával végzett tájékoztatásnak.

A kemoterápiás kezelés igen erős mellékhatásokkal járó beavatkozás. A legjellemzőbb mellékhatások: hányinger, émelygés, gyengeség, koncentrációs zavarok, szexuális zavarok, izomfájdalmak, hajhullás. A kemoterápiás kezelés átmenetileg ugyan, de alapvetően megváltoztatja a betegek közérzetét, életminőséget. A kezelés gyakorta aktuálisan sokkal több szenvedést okoz, mint maga a betegség. A kemoterápiás beavatkozást a betegek gyakran úgy élik meg, mint ellenük irányuló „merényletet”, amellyel tovább csökkentik az amúgy is fogyóban lévő életerejüket. A kemoterápiás kezeléssel többnyire együtt járó hajhullás az egyik leginkább félt mellékhatás. A betegek sokszor úgy élik meg, mintha a hajuk elveszítésével párhuzamosan életerejüket is elveszítenék. Ez a helyzet kiemelt jelentőséggel bír a női betegek esetében, akik többnyire parókával igyekeznek leplezni kopaszságukat. A testszőrzet kihullása sajátos csecsemőkori fantáziákat indíthat be, tovább mélyítve a beteg regresszióját. A kopaszság, a hiányzó testszőrzet, mintha a rák jelévé vált volna, sajátos stigmaként rejtegetik, vagy éppen viselik a betegek a kemoterápia árulkodó jeleit.

Sok szempontból talán ez a beavatkozás a legérzékenyebb az orvos -beteg kapcsolat minőségére, hiszen az orvos sajátos absztrakciót kíván ilyenkor a betegtől: higgye el, hogy az a beavatkozás, amely gyengíti, szinte elviselhetetlen émelygést, mérgezéses tüneteket okoz, amelynek következtében elveszíti testszőrzetét, amely ellen minden ízében berzenkedik, végül gyógyulását szolgálja.

A csontvelő-transzplantáción átesett betegeknél a szélsőséges izolációból eredő pszichés hatásokon túl, rendkívül sajátságos a donorhoz való viszony. A donorról (amennyiben nem családtagról van szó) elvileg csak annyit tud a beteg,  hogy megfelelt az alapvető egészségügyi feltételeknek. Lélektanilag azonban igen erős kapcsolat alakul ki az ismeretlen donorral, akivel vércsoportja is azonossá válik. A beteg belső világában létrehoz egy figurát, aki az egészséges csontvelőn keresztül megmenti az életét, vagyis egy „belső jó tárgy” jön létre, amely bizonyos szempontból – a csontvelőn keresztül – nem csak a pszichés, de a hétköznapi realitásban is „bekerül” a beteg testébe.

Jellemző ezekre a betegekre, hogy bár az izolált körülményekhez való alkalmazkodás rendkívüli pszichés erőfeszítést igényelt, a kezelés végeztével, legalább olyan nagy nehézséget jelent elhagyni a steril szoba nyújtotta biztonságot. A külvilág megtelik fenyegetéssel, a védett körülményekből való kikerülés magában hordozza a visszaesés lehetőségét is.

Összefoglalva, az onkológiai ellátás keretében történő szakpszichológusi munka legjelentősebb feladatai: a diagnózisközlés okozta krízisben lévő betegek támogatása, segítségnyújtás a belső erőforrások mozgósításában, a helyzet reális felmérésében és az ahhoz való alkalmazkodásban. Ide tartozik a pszichoterápiás segítségnyújtás azoknak a betegeknek az esetében, akiknek praemorbid személyisége ezt az onkológiai ellátás sikerességének érdekében szükségessé teszi. Segítséget nyújthat a gyógyító célú beavatkozások (elsősorban a műtéti és kemoterápiás) mellékhatásainak és következményeinek feldolgozásában, elfogadásában. Lehetséges cél a gyógyultnak tekinthető betegeknek, illetve a hozzátartozóknak nyújtott pszichoterápiás segítség.

Külön említést érdemel a daganatos illetve gyógyult daganatos betegekkel végzett pszichoterápiás munka. Számtalan szerző foglalkozik a szomatikus betegségek, köztük a rák kialakulásának pszichés hátterével, a különböző betegségekre hajlamosító lelki zavarokkal. Bár az irodalom a daganatos betegségeket nem sorolja a pszichoszomatikus betegségek körébe mára nyilvánvaló, hogy a pszichoszociális tényezőknek, köztük az érzelmeket kísérő neuroimmunológiai folyamatoknak fontos szerepük van abban, hogy egy betegség kialakul-e, illetve, ha kialakul, a beteg milyen belső erőforrásokat tud mozgósítani a gyógyulás érdekében. A csontvelő-transzplantáción átesett betegek között, a beavatkozás után kialakuló, kezeletlen depresszió rosszabb életminőséget és háromszor nagyobb kockázatot jelent a halálra  a következő fél évben a nem depressziós betegekhez képest. (R. Fausto).

Ezen ismeretek nyomán, a daganatos, valamint gyógyult daganatos betegekkel végzett pszichoterápiás munka rendkívül nagy jelentőséggel bírhat a gyógyulásban, illetve a visszaesés megelőzésében.  Az aktuálisan daganatos betegségben szenvedők esetében nagy jelentőséget kaphatnak a szupportív jellegű terápiák, immaginatív, relaxációs terápiák, valamint a non-verbális (mozgás, kreatív terápiák). Ezekben az esetekben különös jelent?séget kap a terapeuta érzelmi ráhangolódása, az elfogadó légkör, amelyben a beteg számára lehetővé válik a mások iránti – ezen keresztül a saját teste iránti – bizalom megszilárdulása, valamint lehetőséget kap a terapeutával való azonosulásra, aminek következtében egyre inkább módja és tere lesz a saját érzési megismerésének, megélésének. Az onkológiai kezeléssel egy időben, osztályos körülmények között végzett pszichoterápiában résztvevő betegek fő problémái a kórházba kerülés, a kórházi lét miatti krízis, szeparációs szorongás, intenzív halálfélelem, koragyermekkori szorongások aktivizálódása, a testkép változásai, a visszaeséstől való félelem köré csoportosulnak. Az ekkor elérhető legfőbb eredmények a kommunikációs nehézségek oldódása, fokozódó énerő, az érzelmi -kapcsolati problémák oldódása és az az onkológiai teammel való jobb együttműködés.

A mély, feltáró jellegű, pszichoanalitikus terápiának elsősorban az onkológiai szempontból gyógyultnak tekinthető betegek esetében van nagy jelentősége. Ennek célja az életveszélyes betegség traumatikus élményének, a visszaeséstől való félelemnek a feldolgozása, valamint a betegséget követő pszichés nehézségek hátterében húzódó, a korai személyiségfejlődésben rejlő zavarok feltárása. Az ilyen jellegű terápiás munka szükségességét több tanulmány és a gyakorlati tapasztalat is alátámasztja.

Felhasznált irodalom

Dr. Riskó Ágnes Az indulatáttétel és a viszont indulatáttétel jellegzetességei a rákbetegek pszichoanalitikus kezelése során in. Irányzatok és kutatások a mai magyar pszichoanalízisben, 103-110 o. Animula, 1995
Dr. Riskó Ágnes Pszichoszomatikus kórképek in: Pszichoterápia tankönyve 501-512 o. Medicina, 2000
Dr. Riskó Ágnes A test, a lélek és a daganat Budapest, Animula, 2000
Dr. Riskó Ágnes

Pszichoterápiás lehetőségek és módszerek a palliativ ellátásban  in: http://www.onkopszichologia.hu

Dr. Riskó Ágnes

Az onkopszichológia szakmai irányelvei

in: http://www.onkopszichologia.hu

Dr. Riskó Ágnes Az onkológiai betegek korai kapcsolatainak sajátosságairól in.: Szexualitás a pszichoanalízis és a társadalomtudományok tükrében 145-153 o. Animula, 2003

Dr. Riskó Ágnes

Tapasztalatok gyógyíthatatlan betegek és gyászolók analitikus pszichoterápiájával kapcsolatban http://www.onkopszichologia.hu

Polcz Alaine Ideje a meghalásnak, Budapest 1998, Pont kiadó
Tari Annamária Ha a vérem beteg?Analitikusan orientált pszichoterápiás munka leukémiás betegekkel in: Pszichoanalízis és kultúra 124-132; Animula1999.

Tari Annamária:

A transzplantáció pszichológiai vonatkozásai http://www.onkopszichologia.hu

[1] Tari Annamária: A transzplantáció pszichológiai vonatkozásai in: www.onkopszichologia.hu

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmailFacebooktwittergoogle_pluslinkedinmail

Vélemény, hozzászólás?

Az email címet nem tesszük közzé.